مطالعه کوهورت
مطالعه کوهورت (Cohort study) گروهی از مطالعات تحلیلی مشاهدهای و از دسته پژوهش پیمایشی طولی هستند و در علوم پزشکی و علوم اجتماعی کاربرد دارند. به این نوع پژوهش گاهی مطالعات پیگیری (Follow up Studies) نیز میگویند.
واژه کوهورت (همگروه) را اپیدمیولوژیستها برای گروهی از افراد که از نظر یک ویژگی مشترک میباشند به کار میبردند. این افراد به دلیل ویژگی مشترک در طول دوره زمانی تحت نظر پژوهشگر قرار میگیرند. این مطالعه بسیار مشابه تحلیل کنترل-آزمون در روش پژوهش علمی است.
در یک مطالعه همگروهی، گروهی از افراد مواجهه یافته به همراه گروهی از افراد مواجهه نیافته، در طول یک دوره زمانی پیگیری میشوند. در پایان دوره (پس آزمون) در دو گروه با یکدیگر مقایسه میگردد. همانطور که برای بررسی پیامدهای کمیاب مطالعه مورد-شاهدی مناسب است، برای بررسی مواجهههای کمیاب، مطالعه همگروهی مناسب تر است.
مراحل انجام مطالعات کوهورت
انواع مطالعه کوهورت (همگروهی) عبارتند از:
- مطالعه کوهورت آیندهنگر (Prospective Cohort Study) یا جاری (Concurrent Cohort Study)
- مطالعه کوهورت گذشتهنگر (Retrospective Cohort) یا کوهورت تاریخی (Historical Cohort)
طرح کلی مطالعه همگروهی به شکل زیر است:
- انتخاب همگروه
- تعیین گروه افراد مواجهه یافته و نیافته
- پیگیری افراد دوگروه
- تعیین و مقایسه پیامد در افراد گروههای مواجههیافته و مواجههنیافته
انتخاب افراد گروه آزمون (مواجههیافته)
ابتدا لازم است مواجهه به طور واضح تعریف شود. در این توجه به دو ویژگی شدت و مدت مواجهه اهمیت دارد. بهتر است تعریف مواجهه به صورت داشتن یا نداشتن نباشد، بلکه آن را بصورت کمی تعریف کرد. مثلا، سیگار کشیدن میتواند برحسب واحد «پاکت-سال» بیان گردد. بعد از تعریف مواجهه باید افراد گروه مواجهه یافته انتخاب شوند. نحوه انتخاب افراد گروه مواجهه یافته، به شیوع مواجهه در جامعه بستگی دارد. اگر مواجهه فراوان (شایع) باشد، (مثل مصرف گوشت قرمز و غیره) میتوان از جمعیت عمومی استفاده نمود.
در حالیکه در مورد مواجهههای نادر باید افراد گروه مواجهه یافته از گروههای خاص در معرض آن مواجهه انتخاب شوند. به طور کلی افرادی که برای گروه مواجهه یافته انتخاب میشوند باید فاقد پیامد مورد نظر باشند و نمونه هایی که در ابتدای مطالعه دارای پیامد مورد نظر هستند از مطالعه کنار گذاشته میشوند، البته اگر پیامد مورد نظر در جمعیت مورد مطالعه نادر باشد معاینه نمونههای انتخاب شده از نظر وجود پیامد مورد بررسی در ابتدای مطالعه ضروری نمیباشد.
معمولا در شروع مطالعه یک دوره زمانی مشخص میگردد که اگر در این دوره زمانی در افراد مورد مطالعه پیامد مورد نظر ایجاد شود، فرض میشود که این افراد از زمان شروع مطالعه بیمار بوده اند و از مطالعه کنار گذاشته میشوند. نکته مهم دیگر این است که در افراد منتخب باید استعداد ایجاد پیامد به شکل بالقوه وجود داشته باشد.
انتخاب افراد گروه کنترل (مواجههنیافته)
انتخاب افراد گروه مواجهه نیافته (گروه مقایسه) در یک مطالعه کوهورت به اندازه انتخاب گروه شاهد در مطالعه مورد شاهدی، مشکل و مهم است. لازم است گروه مقایسه از جهات مختلف (همانند سن، جنس و غیره) شبیه به گروه مواجهه یافته باشد و تنها افراد گروه مقایسه فاقد مواجهه باشند. همانند گروه مواجهه، افرادی که برای گروه مقایسه انتخاب میشوند باید فاقد پیامد مورد مطالعه باشند و همچنین در این افراد نیز باید امکان ایجاد پیامد وجود داشته باشد. اگر مواجهه شایع باشد و افراد گروه مواجهه یافته را از جمعیت عمومی انتخاب کنیم، افراد گروه مقایسه نیز میتوانند از میان افراد همان جمعیت عمومی انتخاب شوند.
گاهی هم میتوان بروز پیامد در گروه مواجهه یافته را با بروز همان پیامد در جمعیت عمومی مقایسه کرد. البته به شرط آنکه چنین اطلاعاتی در جمعیت عمومی قابل دسترسی باشد. برای مثال اگر بخواهیم رابطه بین مواجهه با گاز شیمیایی خردل و میزان مرگ ومیر در جمعیت عمومی در همان محدوده سنی مقایسه نماییم. در این حالت جمعیت عمومی نقش گروه مقایسه خارجی را ایفا مینماید.
توجه به این نکته ضروری است که در مطالعات شغلی اگر گروه مواجهه یافته از میان کارگران انتخاب شده باشد در این حالت انتخاب جمعیت عمومی به عنوان گروه مقایسه خارجی میتواند سبب نوعی سوگرایی انتخاب به نام اثر کارگر سالم شود. برای مثال اگر بخواهیم میزان مرگ و میر در کارگران کارخانه سیمان را با جمعیت عمومی به عنوان گروه مقایسه خارجی مقایسه نماییم.
در صورت امکان بهتر است بیش از یک گروه مقایسه در مطالعه کوهورت در نظر گرفته شود تا اعتبار نتایج حاصل از مطالعه به دلیل نامناسب بودن گروه مقایسه زیر سوال نرود.
تغییر وضعیت مواجهه در افراد مورد مطالعه
تغییر وضعیت مواجهه در بعضی از افراد مورد مطالعه یکی از مشکلاتی است که در طول دوره پیگیری رخ میدهد. در این مورد نباید افرادی را که تغییر در وضعیت مواجهه آنها رخ داده است از مطالعه حذف کنیم، بلکه به جای بروز تجمعی، میزان بروز تراکمی (که برحسب شخص-زمان است) را محاسبه میکنیم و هر فرد را برحسب وضعیت مواجههای که در مدت زمان معین داشته به صورت شخص-زمان در محاسبه بروز در نظر میگیریم.
تغییر در وضعیت مواجهه ممکن است ناشی از اثر خود پژوهش باشد یعنی هنگامی که افراد شرکت کننده در پژوهش خود را تحت نظارت مجریان تحقیق میبینند ممکن است بعضی از رفتارهای خود همانند سیگار کشیدن را تغییر دهند. به این پدیده اصطلاحاً «اثر هاتورن (Hawthorne Effect)» میگویند.
لازم است تعیین پیامد در هر دو گروه مواجهه دار و بدون مواجهه، با شیوه تشخیصی یکسان و در فواصل زمانی یکسان و توسط افرادی انجام شود که از وضعیت مواجهه افراد بی اطلاع باشند (و یا به اهداف مطالعه واقف نیستند) در غیر این صورت، امکان تورش اطلاعات وجود دارد. در صورتیکه در تعیین پیامد افراد تحت مطالعه از افراد متعددی به عنوان تیم تشخیص استفاده میشود لازم است میزان توافق آنها بررسی شود. نباید بین افراد تعیین کننده پیامد تفاوت معنی داری وجود داشته باشد. همچنین لازم است پیامد مورد نظر با دقت و بطور واضح با معیارهای مشخص (وتا حد امکان عینی) تعریف گردد.
نقاط قوت و ضعف مطالعه کوهورت
مهمترین نقاط قوت مطالعات کوهورت عبارتند از:
۱- امکان بررسی مواجهههای نادر
۲- امکان بررسی پیامدهای متعدد ناشی از یک مواجهه خاص. برای مثال میتوانیم بیماریهای ناشی از مصرف قرص ضد بارداری را بررسی کنیم.
۳- امکان بررسی تقدم زمانی بین مواجهه و پیامد
۴-امکان محاسبه بروز پیامدها در گروه مواجهه یافته ومواجهه نیافته.
مهمترین نقاط ضعف مطالعات کوهورت عبارتند از:
۱- برای پیامدهای نادر و همچنین بیماری هایی که دوره کمون طولانی دارند مناسب نمیباشند.
۲- نیاز به حجم نمونه بزرگ (و در نتیجه نیاز به هزینه زیاد) و زمان طولانی دارد.
۳- امکان تغییر وضعیت مواجهه افراد
مطالعه هم گروهی گذشتهنگر
مطالعه کوهورت گذشتهنگر، مطالعاتی هستند که در آنها نه تنها قبل از آغاز مطالعه، مدت زمان قابل ملاحظهای از مواجهه افراد با عامل مورد مطالعه گذشته است بلکه در زمان شروع مطالعه پیامدهای مورد نظر نیز در افراد مورد بررسی رخ داده است و دیگر نیازی نیست، افراد تحت مطالعه به مدت معینی مورد پیگیری قرار گیرند تا در آنها پیامدهای ناشی از مواجهه مورد مطالعه ظاهر شود.
در مطالعات کوهورت گذشتهنگر همانند مطالعات کوهورت آیندهنگر، جهت مطالعه از مواجهه به سمت پیامد است اما در این مطالعات باید اطلاعات مربوط به مواجهه و پیامد افراد را با استفاده از سوابق موجود که مربوط به زمان گذشته است استخراج کنیم تا بتوانیم رابطه بین مواجهه مورد مطالعه و پیامدهای ناشی از آن را مشخص نماییم. برای روشن شدن موضوع به مثال زیر توجه کنید:
تصور نمایید در یک مطالعه کوهورت بخواهیم «رابطه بین کم کاری تیرویید در مادر در دوران پیش از بارداری را با وزن هنگام تولد کودک» تعیین نماییم. در این حالت اگر بخواهیم این مطالعه را بصورت کوهورت آیندهنگر انجام دهیم باید یک گروه از مادران باردار مراجعه کننده به یک مرکز بهداشتی-درمانی را که تیرویید آنها کم کار است را به عنوان گروه مواجهه و یک گروه از مادران باردار مراجعه کننده به همان مرکز بهداشتی-درمانی را که تیرویید آنها طبیعی است را به عنوان گروه مواجهه نیافته انتخاب نماییم.
اما اگر بخواهیم این مطالعه را به صورت کوهورت گذشتهنگر انجام دهیم باید از روی پروندههای موجود در یک مرکز بهداشتی-درمانی فهرست کلیه مادرانی را که پیش از بارداری تیرویید آنها کم کار بوده است را بدست آوریم و سپس از روی پروندههای موجود و یا مراجعه به این مادران، وزن هنگام تولد نوزادان آنها را مشخص نماییم.
سخن پایانی
در مطالعات کوهورت گذشتهنگر در زمان شروع تحقیق پیامد مورد مطالعه رخ داده است. در نتیجه برخلاف مطالعات کوهورت آیندهنگر در مدت زمان کوتاه و با هزینه کمی به انجام میرسند. به همین دلیل مطالعات کوهورت گذشتهنگر برای مطالعه پیرامون بیماریهایی با دوره کمون طولانی کارآمدتر میباشند. از طرفی در مطالعات کوهورت گذشتهنگر نسبت به مطالعات کوهورت آیندهنگر احتمال اینکه اطلاعات بدست آمده کامل نباشند و از اعتبار و اطمینان کافی برخوردار نباشند بیشتر است. به همین دلیل انجام مطالعات کوهورت گذشتهنگر هنگامی مطلوب میباشد که ثبت اطلاعات در پروندههای مورد استفاده کامل باشد.
همچنین مطالعات کوهورت گذشتهنگر در مورد مواجهه هایی که قطع شدهاند و دیگر رخ نمیدهند مفید میباشند. در این موارد نمیتوان از مطالعات کوهورت آیندهنگر استفاده کرد. برای مثال اگر بخواهیم پیرامون شیردهی با سلامت پستان تحقق نماییم در این حالت انجام یک مطالعه کوهورت آیندهنگر میسر نیست. زیرا امکان شیردهی تنها در زمان زایمان وجود دارد. اما با استفاده از یک مطالعه کوهورت گذشتهنگر براحتی میتوانیم رابطه بین شیردهی با سلامت پستان مختلف را تحقیق نماییم.
در عوض مطالعات کوهورت آیندهنگر در مورد عواملی که مواجهه با آنها جدیداً رخ میدهد مفید میباشند. در حالیکه در این موارد انجام مطالعات کوهورت گذشتهنگر میسر نمیباشد. برای نمونه فرض کنید بخواهیم رابطه یک برند جدید با قصد خرید مشتریان را بررسی کنیم. در این حالت انجام یک مطالعه کوهورت گذشتهنگر میسر نیست. زیرا این برند پیشتر در بازار وجود نداشت.
