خطای انسانی (Human Error)
خطای انسانی (Human Error) تصمیم یا رفتار نامناسب و نامطلوب انسان است که کارایی، ایمنی یا عملکرد سیستم را کاهش می‌دهد. چنین خطاهایی مخاطرات مالی، جانی و صدمات گاه جبران‌ناپذیر برای فرد، سازمان و جامعه به‌همراه دارند.
منابع انسانی سازمان ممکن است دچار اشتباه شوند. هنگامی که این اشتباهات در محیط های کاری با حساسیت بالا ایجاد شوند، پیامدهای آن ها می تواند ویرانگر باشند. ریسک خطاهای انسانی را تنها با تأکید بر اینکه خطاهای انسانی ریشه در علم عوامل انسانی دارد می‌توان کاهش داد. این بدان معنی است که باید محیط و رویه‌های کاری سازمان با توجه به اعمال انسانی طراحی شود. ضرورت این طراحی به ویژه در شرایط بحرانی که اشتباه یا خطای انسانی می‌تواند به شدیدترین پیامدها منجر شود، بسیار جدی است.
خطای انسانی عامل بیش از ۹۰ درصد حوادث صنایع هسته ای، بیش از ۸۰ درصد صنایع شیمیایی، بیش از ۷۵ درصد حوادث دریایی و بیش از ۷۰ درصد حوادث صنایع هوانوردی می‌باشد. خطای انسانی نتیجه ترکیبی از عوامل متفاوتی مانند عوامل انسانی، عوامل مدیریتی و سازمانی، پیچیدگی، رویه‌های کاری، شرایط فیزیکی محیط، نظارت، آموزش و طراحی تجهیزات می باشد.
تعریف خطای انسانی
هر عمل یا وضعیتی را که اثرات بالقوه و یا بالفعل نامطلوب روی سیستم یا عملکرد انسان داشته باشد، خطای انسانی گویند. شایان ذکر است این موضوع می‌تواند شامل انحراف از دستورالعمل و روش‌های کاری نیز باشد. در قالب این تعریف، چند نکته قابل توجه وجود دارد.
نخست اینکه خطای انسانی طبیعی است.
دوم هر خطایی مستلزم این نیست که نتایجی روی سیستم داشته باشد.
سوم هر عمل یا وضعیتی می‌تواند خطا نام گیرد، به شرط اینکه منجر به بروز شرایطی تعریف‌نشده در سیستم شود.
تعریف دیگر خطای انسانی عبارتست از: هرگونه تخطی انسان از آن‌چه که باید باشد و برای آن برنامهریزی شده و یا انحراف از شرح وظایف تعیین شده که از حد قابل قبول فراتر رود.
اهمیت خطای انسانی
خطای انسانی امری اجتناب ناپذیر و عامل بروز بسیاری از مشکلات در عملکرد سیستم یا محصول در هر سازمانی است به عبارتی خطای انسانی در هر فرآیندی که انسان در آن دخیل است وجود دارد. یکی از دلایل عمده وقوع ریسک، خطای انسانی است که با برنامهریزی و آموزش مناسب می‌توان احتمال بروز آن را کاهش داد.
خطای انسانی، از ابتدای تاریخ بشریت و در هر فرآیندی که انسانی به نوعی در آن دخیل بود، وجود داشت. برای مثال اشتباه یک نفر از اعضای تیم شکار در انسان‌هایی که زندگی بدوی داشتند، ممکن بود باعث فرار کردن شکار شود و یا در سده‌های بعدی اشتباه در فرآیندهای ریخته‌گری ابتدایی منجر به صدمات زیادی شد تا اینکه انسان‌ها به تدریج با به کارگیری فنون و روش‌های صحیح خطاها را کاهش دادند.
خطاهای انسانی همیشه وجود داشته و وجود خواهد داشت و انسان‌ها به مرور روش‌هایی برای از بین بردن یا کاهش آن به کار گرفته اند. با گسترش سیستم‌های مدیریت کیفیت، تعمیر و نگهداری و مدیریت ریسک، مقابله با این خطاها جنبه‌ی علمی به خود گرفت. در دهه ۱۹۹۰، پژوهش‌های زیادی درباره‌ی خطای انسانی صورت گرفت. در سال ۲۰۰۰ سیستم مدل سازی خطای عمومی و پس از آن تئوری فضای کاری جهانی در سال ۲۰۱۹ ارائه شدند و به مرور جنبه‌های عملکردی نیز در مدل‌ها و پژوهش‌های مربوط به خطای انسانی دخیل شدند.
علل و عوامل بروز خطای انسانی
خطای انسانی امری اجتناب‌ناپذیر است به دلیل غفلت، عدم آمادگی یا اشتباهی که یک فرد مرتکب می‌شود، نتیجه‌ای ناخواسته به وجود می‌آید. این خطاها می‌توانند هنگام برنامهریزی و اجرای کارها رخ دهند و می‌توانند نتیجه چندین تأثیر مانند حواس پرتی و استرس باشند.
چند نمونه از خطاهای انسانی عبارتند از:
- انجام ندادن یا حذف یک کار
- انجام نادرست کار
- انجام وظایف خارج از ترتیب
- عدم انجام وظیفه در مدت زمان تعیین شده
خطای انسانی ممکن است به عنوان علت شناسایی شود. درواقع علت اصلی چیز دیگری باشد. برخی از دلایل خطای انسانی ممکن است عبارتند از:
- توجه کم
- خستگی
- آموزش ناکافی
- ارتباطات اشتباه
- دستورالعمل‌های نامشخص
- حواس پرتی محل کار
- از خود راضی‌بودن یا اعتماد به نفس بیش از حد
ایمنی محیط کار
ایمنی محیط کار مجموعه‌ای از اقدامات و استراتژی‌ها برای حفظ سلامت و تامین امنیت شغلی کارکنان در سازمان است. این مفهوم در ارتباط مستقیم با بهداشت شغلی، سلامت سازمانی و کاهش حوادث ناشی از کار است.
این موضوع شامل بررسی و ارزیابی خطرات بالقوه موجود در محیط فیزیکی کار، پیشگیری از حوادث و بروز بیماری‌های واگیر است. همچنین آموزش و آگاهی دادن به کارکنان در خصوص رعایت مسائل بهداشتی و ایمنی، استفاده از تجهیزات و ابزارهای ایمنی و نظارت و کنترل بر عوامل مخرب محیطی می‌شود. در واقع هدف اصلی قوانین ایمنی و بهداشت محیط کار، ایجاد یک محیط کاری سالم و ایمن برای کارکنان است.
ایمنی صنعتی یک موضوع مدیریتی در زمینه کنترل، کاهش و حذف خطرات احتمالی ناشی از فعالیت در واحدهای مختلف صنعتی است. به صورت رسمی ایمنی محیط کار شامل سیاست‌ها و رویکردهایی در مورد حفاظت کارکنان و کارخانه در مقابل سوانح شغلی می‌شود. به هر حال ایمنی جزء جدایی‌ناپذیر هر شغل و فعالیتی محسوب می‌شود.
خطای انسانی و حوادث شغلی
خطای انسانی یکی از دلایل اصلی سوانح شغلی و حوادث ناشی از کار است. در ایران طبق آمار سالانه حدود ۱۴۰۰۰ حادثه ناشی از کار به سازمان تامین اجتماعی گزارش می‌شود که پیامد آن ۱۲۰ مورد فوت و ۱۵۰ مورد از کارافتادگی است. اگر چه آمار حوادث کل کشور به مراتب رقمی بیشتر از این مقدار است. هیچگونه گزارشی از سهم خطای انسانی در وقاع این حوادث منتشر نشده‌است. ولی به نظر می‌رسد حدود دوسوم عامل این حوادث انشی از خطای انسانی باشد
سوانح شغلی (Work accident) اتفاق یا پیامدی در جریان انجام کار است و با صدمات شغلی مرگبار یا غیر مرگبار همراه می‌باشد. اگرچه رشد علمی بشر در دهه‌های جدید، پیشرفت صنعتی و امکانات و رفاه را به ارمغان آورده است، ولی پایه گذار معضلی جدید به نام حادثه نیز گشته است. به طوری که در حال حاضر حوادث شغلی یکی از با اهمیت‌ترین مشکلات کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه به شمار می‌آیند.
کاهش خطای انسانی و ایجاد ایمنی از اهمیت بسیار زیادی برخوردا است. استانداردهای پذیرفته شده جهانی متعددی نیز در این زمینه ارائه شده است. برای نمونه می‌توان به سیستم ایمنی، بهداشت و محیط زیست اشاره کرده که با عنوان HSE شناخته می‌شود. استاندارد OHSAS نیز با هدف مدیریت ایمنی شغلی طراحی شده است. استفاده از این استانداردها با استقبال شرکت‌ها و کارخانه‌های ایرانی نیز مواجه شده است که ادقام مثبتی است.
سخن پایانی
همه ساله در جهان ده‌ها میلیون کارگر قربانی حوادثی می‌شوند که منجر به کشته شدن و یا از کارافتادگی تعداد کثیری از آن‌ها می‌گردد. بر طبق آمار منتشر شده در کشورهای پیشرفته صنعتی، سالانه از هر ده نفر کارگر یکی دچار سانحه می‌شود و در نتیجه اینگونه سوانح، پنج درصد روزهای کار ملی به هدر می‌رود. خطای انسانی یکی از دلایل اصلی رخداد حادثه در محیط های شغلی می باشد.
علت پیشران بیشترحوادث، خطاهای انسانی می‌باشد. به همین دلیل شناسایی خطاهای انسانی بویژه در سیستم‌های حساس و پیچیده، امری ضروری و اجتناب‌ناپذیر است. به طور کلی حوادث، سالیانه جان بسیاری از افراد را در کشورهای جهان تهدید می‌کند. از آنجا که این دسته از حوادث با جان و سلامت انسان ارتباط دارد بنابراین شایسته توجه و بذل عنایت بیشتری است.
